Отзывы 77 школа ростов на дону: Школа №77 Ростов-на-Дону – 54 отзыва

для исследования путей к пациенту

Изменения версии

Пересмотрено. Поправки из версии 1

Согласно комментариям рецензентов, мы изменили цель исследования, условные обозначения Дополнительного файла 1 и добавили столбцы в Таблицу 1, чтобы дать более полные характеристики клиник, участвующих в исследовании, включая количество коек. Мы оценили количество пациентов, которые будут приняты в клиники в течение 6 месяцев (без учета сезонных колебаний), и поместили эти данные в Таблицу 2.Теперь мы рассчитали количество завербованных в процентах от этого числа. Это значение колеблется от 9% до 87% и теперь показано в дополнительном столбце (последний столбец справа) в таблице 2. Мы добавили данные о тромболизисе в текст, поясняя, что те 4 клиники, в которых не было оборудования для ЧКВ, смогли выполнить ТЛ. Таблица 2 также была переработана, и были добавлены сноски. Были даны некоторые пояснения к запланированному статистическому анализу. К вставке 3 были добавлены некоторые пояснения относительно роли и уровня кардиологов поликлиник.Добавлена ​​новая таблица со средним (и стандартным отклонением) возрастом (Таблица 3). В текст добавлен пункт о том, что лечение инфаркта миокарда основано на Федеральных клинических рекомендациях, утвержденных Минздравом в 2013 году.

Абстракция

Общие сведения : Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России – одна из самых высоких в мире. В последние годы правительство России инвестировало значительные средства в систему здравоохранения, уделяя особое внимание расширению доступа к передовым технологиям, особенно для лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ).В этом протоколе описывается исследование, посвященное лечению ОИМ в различных регионах России, с целью изучения роли пациента, клинических характеристик и характеристик системы здравоохранения.

Методы: В проспективном обсервационном исследовании была отобрана репрезентативная выборка пациентов с ОИМ в 16 больницах из 13 регионов России. Критерии включения: возраст от 35 до 70 лет с подтвержденным диагнозом ОИМ и дожитие до дня после госпитализации. Собираемая информация включает контакты системы здравоохранения и особенности клинического ведения до события и в течение 12 месяцев после выписки из больницы.После первоначального исследования данных для выработки гипотез будет применен многомерный анализ для оценки роли этих характеристик как в принятии решений о лечении, так и в любых задержках критических по времени вмешательств. В период с июня 2015 г. по август 2016 г. было набрано 1122 пациента на исходном уровне, а последующее наблюдение в течение 12 месяцев после выписки планируется завершить к осени 2017 г. Это исследование является уникальным с точки зрения изучения факторов пациента, клинического ведения перед госпитализацией и в больнице. в острой фазе и в течение критически важного первого года выздоровления в различных географических регионах и в различных учреждениях.Он использует стандартизированные инструменты для сбора данных от пациентов и поставщиков медицинских услуг и включает регионы, которые разнообразны с точки зрения географии и развития кардиологического потенциала. Однако, учитывая ограниченный исследовательский потенциал служб здравоохранения в Российской Федерации, не удалось получить выборку, которая была бы действительно репрезентативной в национальном масштабе.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, обращение за медицинской помощью, исследования служб здравоохранения, пути пациента

Введение

Российская Федерация имеет одно из самых высоких в мире бремени сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). ¹ , важная причина его низкой продолжительности жизни при рождении, всего 70.5 лет в 2015 году по данным Всемирной организации здравоохранения. Существует множество потенциальных причин очень высокой частоты сердечно-сосудистых заболеваний, охватывающих весь причинно-следственный процесс, от лежащих в основе социальных детерминант здоровья. ² через непосредственные факторы риска, такие как курение, диета, опасное употребление алкоголя ³ , к слабым местам в системе здравоохранения ⁴ . Следовательно, всеобъемлющий ответ требует действий на всех уровнях. В этом исследовании мы фокусируем наше внимание на вкладе системы здравоохранения.

Хотя Советский Союз изначально придавал большое значение здоровью, сочетание экономической слабости ⁵ , изоляция от международных событий ⁶ , а также значительные проблемы, связанные с предоставлением современной медицинской помощи огромной стране, означали, что система, унаследованная недавно обретшей независимость Российской Федерацией, отставала от системы во многих западных странах. Масштаб проблемы был проиллюстрирован исследованием, в котором сравнивались уровни смертности, поддающейся лечению, которое показало, что устойчивые улучшения, наблюдавшиеся на западе после середины 1960-х годов, не были достигнуты в Советском Союзе. ⁴ .

Хотя унаследованная система была обширной и хорошо укомплектованной по сравнению с другими странами со средним уровнем дохода, она сначала изо всех сил пыталась принять быстрые успехи, которые происходили в медицинской науке, особенно в таких областях, как лечение острого инфаркта миокарда (ОИМ). ), который в других странах трансформировался за счет введения тромболизиса и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА). ^{7, 8} .

Эти опасения получили официальное признание в 2005 году, когда было объявлено о национальном приоритетном проекте по улучшению здоровья населения. ⁹ .У этого было несколько элементов, в том числе лучший доступ к высококачественной медицинской помощи, новый акцент на профилактике в системе здравоохранения, усиление первичной медико-санитарной помощи и более широкое обеспечение передовыми медицинскими технологиями. Еще одна цель по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний была добавлена ​​в 2008 году. ¹⁰ . Это было поддержано увеличением финансирования заработной платы медицинских работников и новым оборудованием. Сорок пять процентов дополнительного финансирования было выделено на передовые медицинские технологии. ⁹ .Это было связано с заметным увеличением использования такой технологии, включая PTCA. Тем не менее признано, что исходы инфаркта миокарда все еще отстают от таковых в западных странах, хотя причины до конца не изучены.

В предыдущем исследовании использовались данные из большого федерального реестра, в которых регистрировались сведения о пациентах с острым коронарным синдромом (ОКС) в сеть участвующих больниц. ^{11, г. 12} . Однако, хотя и дает некоторые ценные сведения, результаты были ограничены, так как данные собираются только о ведении пациентов в больнице, в то время как теперь признано, что до- и послеродовая помощь, включая ранний тромболизис и вторичную профилактику, также играет важную роль в снижение смертности ¹³ .

Существует очевидная необходимость в подробном документировании ведения пациентов с ОИМ по всей России. Необходима информация обо всем, что касается пациента, от появления симптомов до фазы неотложной помощи и долгосрочного ведения и лечения, которое они получают после выписки. В нем должно быть описано, как они лечатся, кем и есть ли какие-либо задержки в получении лечения, особенно в те моменты пути пациента, которые являются критическими по времени событиями.Он должен оценить, соответствует ли предоставляемое лечение общепринятой хорошей практике, определить, где обнаруживаются проблемы, а также выявить вероятные причины, которые могут быть устранены путем изменения политики и практики. Здесь мы представляем протокол исследования, которое мы проводим в больницах в различных регионах Российской Федерации. Это часть большого международного проекта, направленного на выяснение причин высокого уровня и неблагоприятных исходов ССЗ в России.

Методы и дизайн исследования

Целью данной статьи является описание контекста и дизайна исследования лечения острого инфаркта миокарда в российских больницах.

Цели самого исследования

• а)

  Описать текущее лечение ОИМ в разных регионах России и в различных медицинских учреждениях, принимающих пациентов с ОИМ, сопоставив наблюдаемую практику с рекомендованной в России. ¹⁴ и европейские директивы ¹⁵ , чтобы выявить препятствия на пути к эффективному лечению и непрерывности ухода на разных этапах пути пациента – до поступления, в больнице и после выписки к кардиологам поликлиники и терапевтам.

• b)

  Для описания и, по возможности, объяснения различий в ведении пациентов в зависимости от пола, социально-экономического положения и удаленности от медицинских учреждений.

• c)

  Предложить изменения в политике и практике, которые устранят препятствия на пути к эффективному и своевременному лечению для всех.

Насколько нам известно, данное исследование является первым исследованием в различных частях России, в котором описывается путь, по которому проходят пациенты с ОИМ.Таким образом, это в первую очередь генерирование гипотез, хотя возможна некоторая проверка. Он носит наблюдательный характер и направлен на набор репрезентативной выборки пациентов с ОИМ в 16 больницах в 13 регионах России, которые выживают как минимум до утра после поступления. Данные собираются как при первичной госпитализации, так и при любых обращениях в систему здравоохранения в предшествующие 12 месяцев, а также при последующем наблюдении через 6 и 12 месяцев после выписки.

Исследуемая популяция и набор

Целевая группа – мужчины и женщины в возрасте 35–75 лет, госпитализированные в больницу или кардиологический центр с предполагаемым диагнозом ОИМ, который впоследствии подтверждается и которые доживают до следующего дня после госпитализации, включая тех, кто впоследствии умирают в больнице и те, кого выписывают живыми.Подходили пациенты, госпитализированные в любое отделение или палату с первичным диагнозом ОИМ. Возрастной диапазон был выбран для согласования с крупным популяционным исследованием, которое мы также проводим для изучения этиологических факторов и лечения в российских городах Архангельск и Новосибирск. Как отмечалось выше, в настоящее время ожидаемая продолжительность жизни при рождении (для обоих полов) в России составляет 70,5 года.

Поскольку это исследование стремится охватить фактическое ведение пациентов с диагнозом ОИМ, мы не установили единых диагностических критериев приемлемости.Вместо этого мы приняли критерии AMI, используемые в каждом центре. Тем не менее все они включали стандартные изменения ЭКГ и сердечные ферменты (как минимум креатининфосфокиназу). Разница между ними заключалась в использовании тестов на тропонин, причем точная версия варьировалась. При анализе завершенного набора данных мы исследуем степень, в которой любые наблюдаемые различия в диагностических критериях влияют на то, каким пациентам предлагается лечение, принимая в качестве ориентира наиболее всеобъемлющие критерии, наблюдаемые в любом учреждении.

Общие критерии включения и исключения приведены в Вставка 1.

Вставка 1. Критерии включения и исключения

Для каждого учреждения набор пациентов проводился поэтапно в течение 6–9 месяцев. Данные собираются персоналом и студентами-медиками в каждом центре. Однако у них есть ограниченное время для выполнения этой работы, поэтому было определено, что можно набирать максимум 1 пациента каждый день.График исследования представлен в Вставка 2.

Вставка 2. График исследования

Для набора в качестве репрезентативной выборки для случаев AMI по возможности использовалась следующая процедура.В течение периода приема на работу список случайных дат и времени был сформирован центральной координационной группой исследования, ограниченный таким образом, чтобы для каждого учреждения ни одно не могло произойти в один и тот же день. Ежедневно в каждом учреждении составлялся список всех поступивших в предыдущий день пациентов с подтвержденным диагнозом ОИМ. Набираемый пациент был выбран из этого списка в качестве первого госпитализированного после случайно выбранной даты и времени. Если этого пациента не удавалось включить в исследование, подходили к следующему пациенту в порядке поступления до тех пор, пока в этот день пациент не был включен в исследование.Краткое описание процесса найма приведено в .

Рис. 1.

Процедура набора, использованная при исследовании Лечение острого инфаркта миокарда в Российской Федерации .

Когда к пациенту обратилась группа исследователей, пациенту было дано устное объяснение исследования, включая важность последующего наблюдения, и дан информационный буклет. Запрошено подписанное информированное согласие.

Выбор и характеристика учреждений

Набор пациентов из стационаров 13 регионов Российской Федерации.В идеале мы бы использовали большую, случайно выбранную выборку учреждений, но это было непрактично, поскольку инфраструктура для проведения таких исследований в России, включая врачей с соответствующими исследовательскими навыками, ограничена. Следовательно, было необходимо составить удобную выборку для выявления клиницистов, желающих участвовать. Признано, что условия не могут быть полностью репрезентативными для страны, поскольку учебные центры в основном находятся в европейской части Российской Федерации, и лишь немногие из них – из Сибири.В частности, двое из самых богатых регионов, имеющих большие запасы нефти и газа, но с малочисленным населением. Однако, если судить с точки зрения проникновения передовых методов лечения, в данном случае уровня ЧТКА на 100000 населения, эти регионы охватывают почти весь диапазон, наблюдаемый в стране ( Дополнительный файл 1, нескорректированные цены на сырую нефть). Мы явно включили некоторые небольшие объекты, хотя их возможности вмешательства ограничены. Мы посчитали важным охватить как можно большую часть спектра лечения, доступного пациентам.Названия и расположение участвующих центров показаны в .

Рисунок 2.

Расположение участвующих центров в Лечение острого инфаркта миокарда в Российской Федерации .

Была заполнена стандартизированная форма с описанием основной информации о мощности и деятельности в каждом учреждении. В большинстве случаев исследование включало одно учреждение в каждом регионе. Исключение составляют Самарская область (3 объекта) и Тверь (2 объекта). Пять объектов (31.3%) обслуживают города (городские больницы) и 11 (68,8%) – региональные учреждения. Половина – это специализированные кардиологические больницы, а половина – больницы общего профиля с кардиологическими отделениями.

Все учреждения могут измерять тропонин или CK-MB в любое время дня и ночи. Среди них 10 (62,5%) измеряют тропонин I, 5 (31,3%) тропонин T, 5 (31,3%) высокочувствительный тропонин I, 2 (12,5%) высокочувствительный тропонин T и 13 (81,3%) CK-MB. Оборудование Echo доступно 24 часа 7 дней в неделю в 9 учреждениях (56.3%) и только в рабочее время с понедельника по пятницу в 7 (43,8%).

Двенадцать (75%) предприятий могут выполнять PTCA круглосуточно; остальные четыре – это две небольшие городские больницы в Самаре, областная кардиологическая больница в Брянске и одна из больниц в Твери, каждая из которых может проводить тромболизис). Среднее количество процедур PCTA в месяц на одного интервенционного кардиолога составляет 39 (минимум 3, максимум 170). Ни в одной из больниц, участвовавших в этом исследовании, не проводится открытая кардиохирургия.

В девяти учреждениях есть реабилитационное отделение на том же участке. Все остальные пользуются отдельными санаториями.

сообщает данные о деятельности в 13 учреждениях. Информация была получена из отчетов больниц в Федеральное министерство здравоохранения. Это обеспечивает контекстные данные об этих больницах по календарным годам с указанием как размера больницы, так и общего числа пациентов с ИМ. Очевидно, что в этих 13 больницах существуют значительные различия в уровнях активности, характеристиках пациентов и их исходах.Например, доля пациентов с ОИМ, поступивших в течение 24 часов после появления симптомов, колеблется от 28,4% до 92,5%.

Таблица 1.

Лечебная характеристика клиник 13 регионов за 2015 год, из официальных статистических форм – Форма 14 «Данные о работе стационаров».

Сбор данных

Данные собираются в ходе опроса пациентов три балла: во время индексной госпитализации, через 6 месяцев и через 12 месяцев после выписки. Из медицинских записей также извлекается информация об индексном госпитализации и контактах с системой здравоохранения в течение 12 месяцев до госпитализации и после выписки как в больнице, так и в поликлинике, которую посещает пациент ( ).Все случаи смерти, зарегистрированные в течение 12 месяцев наблюдения, проверены.

Рис. 3.

Обзор дизайна исследования Лечение острого инфаркта миокарда в Российской Федерации .

Собранная информация предназначена для того, чтобы пролить свет на ряд решений, принимаемых как пациентом (и его семьей), так и поставщиками медицинских услуг на протяжении клинического пути. Эти моменты принятия решения возникают на каждом этапе пути пациента, начиная с момента появления у пациента симптомов, например, осознают ли они необходимость обращения за помощью, до решения врача, ответственного за последующие действия, назначить лекарства для вторичной профилактики.

Менеджмент

Координатор на каждом объекте, практикующий кардиолог, отвечает за надзор за проектом и набор группы интервьюеров, которые получают письменные инструкции по проведению исследования и прошли обучение, совместно Рукоположен из Москвы по скайпу. Большая часть данных вводится в специально разработанный шаблон, созданный в Microsoft on Access ™. Однако данные за 12 месяцев вводятся с использованием специального интерфейса ввода данных на основе SURVANT [ http: // www.Survant.net]. Данные проверены координатором исследования в Москве. Анализ данных будет проводиться с использованием Stata 14.

Пилотное испытание

Исследование проводилось в пилотном режиме в 3 исследовательских центрах весной 2015 года, охватывая все этапы исследования. В каждый центр были включены группа из 5 пациентов, которые в тот момент находились в больнице, и две группы по 5 пациентов в каждой, которые были госпитализированы в назначенную неделю за 6 и 12 месяцев до этого. Для этих субъектов были заполнены анкеты и выписки из медицинских карт.Результаты пилотного проекта были использованы для уточнения исследовательской документации и стандартных операционных процедур. Пациенты, включенные в пилотные проекты, не были включены в основное исследование.

Опрос пациентов

Участников опрашивают три раза лично: во время индексной госпитализации и через 6 и 12 месяцев. Основной набор данных включает социально-демографические данные, отчет о событиях в период между появлением симптомов и поступлением, включая признаки и симптомы, поведение при обращении за медицинской помощью и полученное лечение ( Вставка 3).Анкеты доступны как Дополнительный файл 2 и Дополнительный файл 3. Насколько это возможно, вопросы соответствовали тем, которые использовались в предыдущих исследованиях в России, таких как проект «Здоровье в переходный период» (HITT). ¹⁵ , Ижевский семейный кабинет ¹⁶ и Российское мониторинговое исследование 7 ¹⁷ . Остальные инструменты исследования были составлены на английском языке и переведены на русский язык.

Вставка 3. Элементы данных, собираемые на каждом этапе

Последующие интервью через 6 и 12 месяцев сосредоточены на самооценке лечения, лекарствах и контактах со службами здравоохранения ( Вставка 3). Как и во всех опросах, существует компромисс между длиной анкеты и, следовательно, объемом полученных данных, и риском утомления респондента. Таким образом, несмотря на то, что существует множество инструментов для оценки приверженности к лекарствам, изучения моделей приверженности, причин несоблюдения и препятствий для соблюдения ¹⁸ , в ходе пилотирования выяснилось, что необходим сокращенный набор вопросов.Единственный вопрос: «Как часто в прошлом месяце вы принимали лекарства, как прописал врач?» был использован для прогнозирования сердечно-сосудистых событий в будущем. ¹⁷ . Это было дополнено вопросами для выявления причин несоблюдения режима лечения, включая стоимость, убеждение в том, что лекарства неэффективны, а также опасения по поводу побочных эффектов, а также забывчивость. Были открыты вопросы о принимаемых лекарствах, включая название лекарства, дозировку и частоту. Ответы были впоследствии закодированы.

Выписка из больничной истории болезни

Информация о клиническом ведении как в больнице во время исходной госпитализации, так и в машине скорой помощи, на которой пациент ехал в больницу, получается путем извлечения из больничных историй болезни ( Вставка 2) с использованием структурированной проформы.

Выписка из медицинской карты поликлиники

Поскольку исследование направлено на регистрацию событий на протяжении всего пути пациента, дополнительную информацию получают из поликлиники, которую обычно посещает пациент.В Российской Федерации люди обычно получают все непрерывное лечение в одном и том же учреждении по месту жительства или работы. Требуемая информация извлекается и записывается в двух отдельных формах. Первый относится к 12 месяцам до начала госпитализации. Второй охватывает 12-месячный период после этого приема ( Вставка 2).

Процедуры подтверждения смерти

Если пациент умирает, об этом обычно уведомляют медицинские учреждения, в которых он получает лечение.Однако, когда участников спрашивают контактные данные, их также просят сообщить подробности о близком родственнике, чтобы помочь с поиском в случае, если они потеряны для последующего наблюдения и не зарегистрированы как умирающие. Когда смерть будет установлена, мы постараемся получить копию медицинского свидетельства о смерти в медицинском учреждении. По материально-техническим причинам дальнейшее рассмотрение причины смерти невозможно. Однако более 50% смертей в РФ подлежат вскрытию. ¹⁹ , что намного выше, чем во многих других странах.

Ход набора персонала

По состоянию на февраль 2017 г. мы завершили базовый набор во всех 13 регионах ( ). Всего было набрано 1126 пациентов. Количество субъектов из каждого региона варьировалось от 12 до 128. В таблице также представлено количество пациентов, госпитализированных в 2015 г. с ОИМ. Средний возраст пациентов в каждой больнице показан в . Существует значительная разница в доле пациентов, умерших по прибытии или в течение 24 часов, и среди выживших, которые согласились участвовать в разных больницах.935 субъектов заполнили 6-месячный опросник (83,0% ответивших), 29 умерли в течение этого 6-месячного периода, 129 были потеряны для последующего наблюдения и 29 отказались участвовать.

Таблица 2.

Набор пациентов для исследования.

Таблица 3.

Средний возраст (стандартное отклонение) участников исследования в каждом регионе в годах.

Анализ

Насколько нам известно, это первая попытка понять реальную практику и управление ОИМ в Российской Федерации как в острой фазе, так и в критический год после события с использованием стандартизированных методов.Таким образом, анализ будет исследовательским, стремясь описать степень вариации в широком диапазоне учреждений в комбинации случаев, пролеченных в каждом учреждении, включая расстояния, пройденные до госпитализации, и процессы оказания помощи, такие как обследования и лечение. Мы также рассмотрим различия диагностических критериев или пороговых значений для диагностики ОИМ. Последующий анализ будет изучать обращение за медицинской помощью до эпизода, ведущего к госпитализации, во время этого эпизода и в течение 12 месяцев после инфаркта миокарда.Это будет включать такие вопросы, как соблюдение режима приема лекарств и его детерминанты.

Этот исследовательский анализ генерирует ряд гипотез, которые впоследствии можно будет изучить. Например, они могут включать проверку гипотез о том, что пациенты с меньшей вероятностью будут лечиться с помощью PTCA, если у них есть определенные характеристики. Таким образом, иллюстративные вопросы для анализа будут включать в себя вопрос о том, влияет ли пол пациента или статус занятости на его решения при обращении за помощью, что было обнаружено в исследованиях в другом месте, где мужчины склонны раскрывать свои симптомы как средство получения помощи, тогда как женщины склонны ждать, пока другие узнают их симптомы ¹⁸ .Или эти характеристики влияют на клинические решения, когда к пациентам с определенными характеристиками относятся по-разному? В настоящее время существует множество исследований из других стран, показывающих, что после учета различий в клинических характеристиках пожилые люди ¹⁹ и женщины ^{20, г. 21} с ОИМ с меньшей вероятностью получат активное лечение. Хотя все учреждения, осуществляющие PTCA, предоставляют круглосуточные услуги, есть ли различия в управлении в зависимости от времени суток, как это было обнаружено в других местах, с различиями как в составе случаев, так и в исходах? ²²

При проверке таких гипотез анализ будет учитывать иерархическую структуру данных с пациентами, вложенными в медицинские учреждения.Таким образом, там, где это возможно, мы будем использовать многоуровневые модели для учета кластеризации пациентов по больницам и характеристик больниц путем введения случайного перехвата (для больницы). ²³ . Эти модели будут изучать характеристики на уровне пациента, такие как расстояние от учреждения, пол и образование, клинические характеристики, такие как наличие симптомов или признаков, и характеристики уровня учреждения, представленные как фиксированные эффекты. В случае необходимости, анализ будет стратифицирован, например, по учреждениям, предлагающим или не предлагающим ЧТКА.

Обсуждение

Это исследование впервые предоставит подробную информацию о лечении ОИМ в Российской Федерации, отслеживая весь путь пациента и выявляя варианты лечения, включая как частоту, так и отсрочку, тем самым выявляя препятствия на пути к эффективному лечению. Хотя он не может претендовать на репрезентативность на национальном уровне, он включает больницы, охватывающие весь спектр управления в Российской Федерации, если судить по уровню вмешательства. Признавая, что объекты, которые мы включаем, могут представлять одни из лучших больниц и клиник с точки зрения укомплектования персоналом и оснащением, наши результаты все равно будут иметь ценность.В этой ситуации они обеспечат «верхнюю» границу типа и качества помощи, доступной для большей части населения России, по крайней мере, за пределами крупных мегаполисов Москвы и Санкт-Петербурга.

Есть и другие источники данных о ведении ОИМ в России, включая федеральный регистр, созданный в 2008 г. и включающий 213 клиник в 36 центрах. ¹³ . Мы будем использовать эти данные, чтобы дополнить нашу интерпретацию того, что мы находим. Однако в федеральный реестр включены только данные об индексном пребывании в больнице и имеется ряд методологических проблем, таких как отсутствие четкой процедуры приема на работу и отсутствие значительного количества данных.Другой источник – серия исследований RECORD, собирающих данные о пациентах с острым коронарным синдромом (ОКС). Последний, РЕКОРД 3, был проведен в первые 6 месяцев 2015 года и включал 2370 пациентов из 47 клиник. Все пациенты с ОКС, госпитализированные в участвующие клиники в течение одного месяца, набираются, и, хотя наблюдение продолжается более двенадцати месяцев, эти данные недоступны. Российские исследователи также участвуют в исследовании CLARIFY. ²⁴ и набрали 2200 пациентов со всей страны, но в нем собрана другая информация, чем в настоящем исследовании, и были включены пациенты со стабильными формами ишемической болезни сердца.

У нашего исследования есть сильные и слабые стороны. Во-первых, хотя мы не можем претендовать на роль национального представителя, мы включаем ряд учреждений, в которых лечат пациентов с ОИМ, а не только региональные и академические центры. Кроме того, мы использовали процедуру случайного отбора пациентов в медицинских учреждениях, что минимизировало влияние субъективных суждений, которые могли привести к предвзятости в профиле случаев. Во-вторых, мы собираем обширные данные о путях оказания помощи и последующих действий, недоступные где-либо еще, включая информацию, которая позволит нам понять причины любых наблюдаемых отклонений.Однако мы не покрываем всю страну. Кроме того, наша выборка основана на готовности кардиологов участвовать. В России мало традиций участия клиницистов в исследованиях служб здравоохранения, хотя мы надеемся, что это исследование послужит катализатором для изменения этого положения. ²⁵ .

Хроматическое вмешательство и анализ биосовместимости для биосурфактанта, полученного из Balanites aegyptiaca (L.) Del

Abstract

Экстракция биосурфактантов из растений выгоднее, чем из микробов.Сообщалось о свойствах и устойчивости биоповерхностно-активного вещества, полученного из мезокарпа Balanites aegyptiaca . Однако темно-коричневые свойства биосурфактанта и незнание его биосовместимости ограничивают его возможности. В настоящей работе протокол обесцвечивания этого биосурфактанта был оптимизирован с использованием перекиси водорода. Гемолитический потенциал и биосовместимость, основанные на токсичности и пролиферации клеток, также были исследованы. Это исследование является первым отчетом об обесцвечивании и анализе токсичности этого биоповерхностно-активного вещества.Для обесцвечивания биосурфактанта использовали полный факторный план 3 ⁴ , и данные подвергали дисперсионному анализу. Результаты показывают, что 1,5% перекиси водорода может обесцвечивать биосурфактант наиболее эффективно при 40 ° C за 70 минут при pH 7. Анализы митохондриальной редуктазы (МТТ) и активных форм кислорода (ROS) на клетках фибробластов кожи мышей M5S показали, что обесцвечивание биосурфактанта до 50 мкг / мл в течение 6 ч не оказали значительного токсического действия. Анализ гемолиза показал ~ 2,5% гемолиза эритроцитов человека, что указывает на нетоксический эффект этого биосурфактанта.Настоящая работа установила протокол обесцвечивания, делающий биосурфактант хроматически приемлемым. Анализы биосовместимости подтверждают его более безопасное использование, как это наблюдалось в экспериментах на клетках фибробластов кожи M5S в условиях in vitro.

Тематические термины: Биологические методы, Науки о растениях, Материаловедение

Введение

Поверхностно-активные вещества (поверхностно-активные вещества) относятся к разнообразной группе химических веществ и могут быть разделены на три категории, а именно катионные, анионные и нейтральные, в зависимости от на их полярную составляющую ¹ .В настоящее время поверхностно-активные вещества производятся из нефтехимических продуктов и используются в различных отраслях промышленности, таких как фармацевтика, моющие средства, косметика, нефть, текстиль, пищевая промышленность, сельское хозяйство, бумага и водоочистка ^{2 – 4} . Однако наблюдались некоторые вредные эффекты синтетических поверхностно-активных веществ, присутствующих в шампунях, такие как выпадение волос, раздражение кожи головы и высыхание фолликулов ^{5 , 6} . Кроме того, текущие строгие экологические нормы в странах и опасения потребителей по поводу его безопасного использования привлекли внимание исследователей к изучению альтернативных вариантов синтетическим поверхностно-активным веществам ⁷ .Натуральные поверхностно-активные вещества можно легко получить из многих морских организмов и различных растений. ^{8 – 11} . Биосурфактанты обладают высокой пенообразующей способностью, высокой способностью к биологическому разложению, безопасны для окружающей среды, малотоксичны, дешевы ¹² и равны химически синтезированным поверхностно-активным веществам ⁸ . Они также используются для очистки окружающей среды, такой как биоремедиация тяжелых металлов и извлечение нефти из воды и почвы ^{9 , 13} .

С коммерческой точки зрения, группы бактерий Pseudomonas и Bacillus являются крупнейшими производителями биосурфактантов ^{14 , 15} . Сообщалось также о рентабельном биосурфакте, опосредованном Lactococcus lactis ¹⁶ . Производство биосурфактантов из бактерий не является рентабельным из-за громоздкости последующей обработки, потребности в квалифицированной рабочей силе и оборудовании для поддержания бактериального штамма в определенных условиях.Кроме того, вызывает беспокойство неопределенность в объемах выпуска продукции на партию. ¹ . Биосурфактанты, полученные из растений, представляют собой белки или гидролизаты белков, фосфолипиды и сапонины. Сапонины обладают некоторыми биологическими и физико-химическими свойствами и поэтому подходят для различных биотехнологических применений ^{1 , 5 , 11 , 17} . Сапонины неионогенные, их можно использовать в народных средствах и в качестве моющих средств для чистки текстиля ^{1 , 18} .

Balanites aegyptiaca обладает отличным моющим действием в мезокарпе. Его биосурфактантные свойства, включая плотность, поверхностное натяжение, вязкость, pH, электрическую проводимость, потенциал пенообразования, стабильность пены, моющие свойства, потенциал рассеивания грязи и потенциал удаления кожного сала, были исследованы ¹⁹ . Sharma et al. ²⁰ сообщил об устойчивости детергента при различных pH, температуре и солености. Однако коричневый цвет биоповерхностно-активного вещества и отсутствие оценки биобезопасности ограничивают его применение в различных отраслях промышленности.Исследование обесцвечивания и биосовместимости биоповерхностно-активного вещества может улучшить его признание на рынке. Перекись водорода (H ₂ O ₂ ) является окислителем, не содержащим хлора, и, выделяя свободные радикалы • ОН, опосредует разложение нескольких органических веществ и отбеливает вещества ^{21 – 24} . Эффективность отбеливания зависит от дозы H ₂ O ₂ , температуры, pH среды и продолжительности взаимодействия ^{23 , 25} .Чжан и Чжэн (2009) провели эксперименты по оптимизации обесцвечивания кислотно-зеленого красителя (AG20) с использованием различных значений pH, концентрации H ₂ O ₂ и плотности мощности ультразвука. Они обнаружили, что оптимальными условиями для обесцвечивания AG20 были 4,85 начального pH, 1,94 мМ H ₂ O _2, и 1,08 Вт / мл плотности ультразвуковой мощности ²³ . Точно так же процесс обесцвечивания также был оптимизирован для полисахаридов, полученных из Cyclocarya paliurus , где 0.5 мг / мл полисахаридов, 0,623 мМ H ₂ O ₂ , температура 40 ℃ и pH 9,0 оказались лучшей комбинацией ²⁴ .

Биосурфактанты находят применение в различных областях, таких как косметика, уход за кожей, стирка, посуда, мытье полов и т. Д. Биосурфактанты могут повышать доступность лекарственного средства для клеток-мишеней и могут способствовать абсорбции активных компонентов. Для проверки эффективности биоповерхностно-активного вещества в косметике, средствах для ухода за кожей и фармацевтике перед проведением каких-либо тестов in vivo необходимы тесты на токсичность in vitro.Анализ токсичности включает предварительные тесты, такие как анализ гемолиза и жизнеспособности клеток.

В настоящем исследовании обесцвечивание биосурфактанта, полученного из B. aegyptiaca , было оптимизировано с использованием H ₂ O ₂ . Кроме того, токсичность биоповерхностно-активного вещества исследовали с помощью гемолиза и анализов биосовместимости in vitro. Результаты настоящего исследования могут оказаться полезными при разработке приемлемого на рынке безопасного биоповерхностно-активного вещества с широким спектром применения.

Материалы и методы

Растительный материал

Созревшие плоды B. aegyptiaca были собраны в Джайпуре и близлежащих районах (N 26 ° 44.260 ′ E 075 ° 43.174 ′ и высота 338 м). После удаления околоплодника мезокарпий собирали, царапая поверхность плода острым ножом. Этот мезокарпий сушили в сушильном шкафу с горячим воздухом при 65 ° C в течение 48 часов. Высушенный мезокарпий дополнительно измельчали ​​пестиком в ступке и хранили в герметичном контейнере при комнатной температуре до дальнейшего использования.

Приготовление биоповерхностно-активного вещества

Высушенный порошок мезокарпа (10 г) смешивали в 100 мл дистиллированной воды с получением 10% (мас. / Об.) Суспензии биоповерхностно-активного вещества. ¹⁹ Суспензию встряхивали в течение 10 мин и затем фильтровали через промокательную бумагу, а затем через фильтровальную бумагу Whatman № 1. Фильтрат использовали в качестве раствора биосурфактанта в дальнейших экспериментах.

Обесцвечивание биосурфактанта, план эксперимента и статистический анализ

Раствор биосурфактанта (400 мкл) смешивали с 20 мкл H ₂ O ₂ и 580 мкл дистиллированной воды.Затем pH этой реакционной смеси доводили до 6, используя либо 1 н. NaOH, либо 1 н. HCl. Конечный объем этой реакционной смеси был увеличен до 4000 мкл с использованием дистиллированной воды. Затем реакционную смесь инкубировали при 30 ° C в течение 60 минут (это называется обесцвечиванием при 0,5% H ₂ O _2, pH 6, 30 ° C в течение 60-минутного периода инкубации). Смесь охлаждали до комнатной температуры и регистрировали поглощение света при длине волны 495 нм (A ₄₉₅ ) с использованием спектрофотометра (Thermo Fisher Scientific, США), взяв в качестве холостого опыта дистиллированную воду.Снижение абсорбции рассматривалось как мера обесцвечивания. Были проведены эксперименты для оценки влияния четырех факторов, а именно дозы H ₂ O ₂ , pH, температуры и продолжительности обработки на обесцвечивание (дополнительная таблица ^S1 ). Каждый аспект был изучен на трех различных уровнях (H ₂ O ₂ при 0,5, 1,0 и 1,5% об. / Об .; pH при 6, 7 и 8; температура при 30, 40 и 50 ° C и продолжительность инкубация 60, 70 и 80 минут соответственно; дополнительная таблица ^S1 ), как описано Wang et al. ²⁵ . Полный факторный эксперимент 3 ⁴ был проведен в рандомизированном блочном дизайне с тремя повторностями (блоками), в результате чего была получена 81 комбинация лечения и 243 наблюдения (дополнительная таблица ^S1 ). Данные были подвергнуты дисперсионному анализу (ANOVA) для проверки различных гипотез относительно обесцвечивания биосурфактанта. Были протестированы основные эффекты и взаимодействия факторов, чтобы определить наиболее оптимальные комбинации обработки для обесцвечивания биосурфактанта.

Биосурфактант был обесцвечен с использованием 1,5% H ₂ O ₂ при 40 ° C в течение 70 минут и испытан на биосовместимость.

Анализ биобезопасности

Материалы

Фибробласт кожи мыши M5S (JCRB1322) был получен из Национального института биомедицинских инноваций, здоровья и питания (НИБИОН, Ибараки и Осака), Япония. Среда для культивирования клеток альфа-МЕМ была приобретена у Sigma Aldrich Co. (Сент-Луис, Миссури), США. Фетальная бычья сыворотка (FBS) и смесь антибиотиков PSN (пенициллин 5 мг / мл, стрептомицин 5 мг / мл, неомицин 10 мг / мл) были приобретены у Gibco Co Ltd (Gibco, Tokyo), Япония.Набор для анализа внутриклеточных ROS Oxiselect TM был приобретен у Cell Biolabs Inc. (Сан-Диего, Калифорния), США. Набор для анализа жизнеспособности и пролиферации клеток был приобретен в Dojindo Laboratories (Dojindo, Molecular Technologies Inc. Kumamoto), Япония. Все остальные химические вещества аналитической чистоты были закуплены у Wako (Wako Analytics, Осака) или Nacalai Tesque Inc. (Nacalai Tesque, Токио), Япония.

Методы

Анализ клеточной токсичности

Клетки фибробластов кожи m5S культивировали в среде альфа-MEM с 10% FBS и 1% PSN при 37 ° C в инкубаторе для животных клеток с 5% CO. ₂ до субконфлюэнтности. сцена.Клетки обрабатывали различными дозами биоповерхностно-активного вещества (0, 5, 10, 25, 50, 100 и 200 мкг / мл) в течение 12 часов в 96-луночном культуральном планшете в условиях, указанных выше. После периода инкубации клетки промывали холодным (4 ℃) фосфатно-солевым буфером (PBS), в лунки добавляли МТТ (1 мг / мл) и инкубировали далее при 37 ° C в стандартной инкубационной камере в течение 3 часов.

После второй инкубации МТТ удаляли из каждой лунки и добавляли 50 мкл ДМСО для растворения кристаллов формазана.Полученное внутриклеточное содержание формазана определяли количественно, измеряя оптическую плотность при 570 нм с использованием спектрофотометра (Multi-scan FC, Thermo Fisher Scientific, Inc., Питтсбург, Пенсильвания, США).

Данные о процентной жизнеспособности клеток были проверены на нормальность на основе гистограммы, и данные не были признаны нормальными. Затем данные были преобразованы в log10, а затем вычтены из максимального значения. Затем эти значения были подвергнуты тесту на нормальность, и коэффициенты асимметрии и эксцесса оказались равными 0.376 и 0,921 соответственно. Аналогичным образом, коэффициент Колмогорова – Смирнова и Шапиро – Уилка оказался равным 0,082 и 0,024 (степень свободы = 55). Эти результаты доказали, что данные существенно не отличаются от обычных данных. Затем преобразованные данные подвергали однофакторному дисперсионному анализу (ANOVA) при p <0,05. F (48, 6) = 35,365, p = 0,000). Кроме того, для сравнения двух лечебных средств применялся тест с множеством диапазонов Дункана (степень свободы = 6).

Также исследовали влияние обесцвеченного биосурфактанта на жизнеспособность клеток.Процент жизнеспособности клеток был проверен на нормальность на основе гистограмм, и данные оказались статистически нормальными (асимметрия = 0,391 и эксцесс = 1,639). Затем преобразованные данные подвергали однофакторному дисперсионному анализу (ANOVA) при p <0,05.

Анализ пролиферации клеток

Субконфлюэнтные клетки m5S обрабатывали биосурфактантом (50 мкг / мл) в течение различных интервалов времени: 0, 2, 6, 10, 15, 24 и 48 часов. Необработанные клетки каждый раз использовали в качестве контрольной группы.После инкубации клетки обрабатывали анализом МТТ для расчета процента живых клеток в соответствии с инструкциями производителя.

Данные были подвергнуты тесту на нормальность, и было обнаружено, что статистически они существенно не отличаются от нормального распределения. Затем пролиферацию сравнивали через 6 и 10 часов на основе независимого выборочного t-критерия с использованием SPSS версии 16 на уровне значимости P <0,05. Дальнейший анализ асимметрии и эксцесса (значение z асимметрии за 6 часов: 0.289, 6-часовое значение z-эксцесса: 0,590, 10-часовое значение z-асимметрии: 0,2996 и 10-часовое значение z-эксцесса: 1,787), показали, что эти значения находятся в диапазоне ± 1,96, подтверждая, что данные являются нормальными.

Аналогичным образом было изучено действие обесцвеченного биоповерхностно-активного вещества (50 мкг / мл). Полученные данные были подвергнуты тесту на нормальность и были признаны статистически нормальными. Затем пролиферацию сравнивали через 6 и 10 часов на основе независимого выборочного t-критерия с использованием SPSS ver. 16 на уровне значимости P <0.05.

Количественная оценка внутриклеточных активных форм кислорода (ROS)

Содержание внутриклеточных активных форм кислорода (ROS) измеряли с использованием стандартного коммерческого набора (Cell Biolabs, Inc., Сан-Диего, Калифорния, США). Популяцию клеток при плотности 1 × 10 ⁴ клеток / мл обрабатывали различными дозами биосурфактанта (0, 5, 10, 25, 50, 100 и 200 мкг / мл) в течение 6 часов в 96-луночном культуральном планшете. После обработки клетки промывали сбалансированным солевым раствором Хэнка (Gibco. Co. Ltd., Milliwake, США) и инкубировали в 10 мкМ диацетата дихлорфлуоресцина (Sigma. Aldrich. Inc., MO.USA) в течение 30 мин при 37 ° C. Сигнал флуоресценции определяли количественно с использованием спектрофотометра (DTX800, Beckman Coulter, Inc., Бреа, Калифорния и США) при возбуждении и испускании 485 и 530 нм.

Та же процедура была использована для оценки влияния 6-часовой инкубации с обесцвеченным биосурфактантом (0, 5, 10, 25, 50, 100 и 200 мкг / мл) на жизнеспособность клеток.

Данные, полученные в виде процентных долей флуоресцентных единиц, основанные на эффекте биоповерхностно-активного вещества, были подвергнуты тесту на нормальность.Они не отличались статистически значимо от нормального распределения (степень свободы = 147, коэффициент Колмогорова – Смирнова = 0,086, значение асимметрии z = 0,659 и значение эксцесса z: 0,753). Данные были дополнительно подвергнуты одностороннему дисперсионному анализу (ANOVA) при p <0,05 с использованием SPSS ver. 16.

Аналогичным образом, данные о действии обесцвеченных биосурфактантов также были подвергнуты тесту на нормальность. Они статистически значимо отличались от нормального распределения (степень свободы = 21, сигн.= 0,000, значение асимметрии z = 1,258 и значение эксцесса z: 0.200). Разница может быть связана с небольшим размером данных. Данные были подвергнуты непараметрическому дисперсионному анализу Краскела – Уоллиса (ANOVA) с использованием SPSS ver. 16. Результаты (критерий хи-квадрат со степенью свободы = 6, p = 0,003 <0,005) показали, что обработка обесцвеченными биосурфактантами давала статистически значимые различия в процентах жизнеспособности клеток. U-критерий Манна – Уитни применялся с использованием программы SPSS ver.16 для сравнения каждой возможной пары процедур (21 пара процедур).

Иммуноцитохимия DCF-DA (2′-7′-дихлорфлуоресцина диацетат)

Клетки (3 × 10 ⁴ / мл) высевали на совместимые с культурой покровные стекла в 6-луночные культуральные планшеты и инкубировали в течение 6 и 10 часов. с биоповерхностно-активным веществом (0, 50 мкг / мл) или обесцвеченным биоповерхностным веществом (0, 50 мкг / мл). Клетки промывали холодным (4 ℃) раствором PBS и фиксировали 4% раствором параформальдегида при комнатной температуре в течение 10 мин.После фиксации клетки снова промывали PBS и помещали на предметные стекла. Внутриклеточную зеленую флуоресценцию наблюдали под флуоресцентным микроскопом при возбуждении и испускании 485 и 530 нм соответственно в течение 1/5 с (BZ-9000, Keyence, Осака, Япония). Интенсивность флуоресценции получали в виде гистограмм с использованием программы Image J (рис.).

Анализ внутриклеточных АФК методом флуоресценции DCFH-Da. ( A – C ) Биосурфактант. ( A ) Дикая контрольная группа.( B ) клетки обрабатывали 50 мкг / мл в течение 6 часов и ( C ) 50 мкг / мл в течение 10 часов. ( D – F ) Обесцвеченное биоповерхностно-активное вещество. ( D ) Дикая контрольная группа. ( E ) Клетки, обработанные 50 мкг / мл в течение 6 часов и (F) 50 мкг / мл в течение 10 часов. Гистограмма на основе интенсивности (рассчитанная по изображению J) представлена ​​на вставке для каждого лечения.

Анализ гемолиза

Токсичность биосурфактанта in vitro оценивали с помощью гемолитического анализа с использованием эритроцитов человека (эритроцитов), как описано ранее. ²⁶ .Этот анализ был использован для изучения токсической природы наночастиц серебра (AgNP) ²⁷ . Величина гемолиза эритроцитов указывает на уровень токсичности исследуемого материала. Пятипроцентный раствор биосурфактанта готовили путем суспендирования высушенного порошка мезокарпа в PBS и стерилизованной дистиллированной воде отдельно. Суспензию фильтровали через шприцевой фильтр (0,22 мкм). Этот фильтрат использовали в качестве раствора биологического поверхностно-активного вещества. Прибл. 10 ⁸ клеток эритроцитов смешивали с раствором биосурфактанта и инкубировали в течение 1 ч при 37 ° C в условиях встряхивания.Смесь центрифугировали при 2000 об / мин в течение 10 мин при комнатной температуре для удаления мусора. Поглощение супернатанта регистрировали при 540 нм. Тритон Х-100 (1% мас. / Об.) Использовали в качестве положительного контроля. Процент гемолиза рассчитывали следующим образом:

% гемолиза = A-B * 100 (C-B)

где A, B, C – оптическая плотность при 540 нм в присутствии биосурфактанта, PBS и 1% Triton X-100 соответственно.

Карл Пирсон в русском контексте на JSTOR

Слияние статистики и вероятности с математической статистикой в ​​Российской Империи в результате взаимодействия в 1910-1917 годах А.Чупров, А.А. Марков находился под влиянием работ английской биометрической школы, особенно Карла Пирсона. Этому слиянию способствовало появление в 1912 г. русскоязычной экспозиции пирсоновских идей Е. Е. Слуцким. Предшественники Слуцкого в таких сочинениях (Лахтин, Орженский и Леонтович) имели разное математическое, политэкономическое и биологическое происхождение. Работа, вытекающая из интерполяционной природы системы частотных кривых Пирсона, была продолжена впоследствии благодаря работам Маркова, Бернштейна, Романовского и Кравчука (Кравчука), которые заложили прочный вероятностный фундамент.Корреляционная природа в интерполяционной ранней работе Чебышева и в работе английской биометрической школы под видом линейной аппроксимации методом наименьших квадратов, представленной в качестве основного компонента книги Слуцкого, была разработана Чупровым как в контексте выборки, так и в контексте выборки. Он также отстаивал операцию ожидания в обеспечении точных соотношений между моментами выборки и генеральной совокупности в прямом взаимодействии с Карлом Пирсоном. Романовский стал наиболее адаптивным и современным математиком-статистиком.

The International Statistical Review (ISR) – ведущий журнал Международного статистического института и его составных секций (Общества математической статистики и вероятностей Бернулли, Международной ассоциации официальной статистики, Международной ассоциации статистических вычислений, Международной ассоциации статистических вычислений. Статистическое образование, Международная ассоциация статистиков-геодезистов и Международное общество деловой и промышленной статистики).ISR широко распространяется и подписывается отдельными лицами и учреждениями во всех частях мира. Основная цель ISR – публикация статей разъяснительного, обзорного или учебного характера, которые будут представлять широкий интерес для читателей. Такие документы могут содержать или не содержать строго оригинальный материал. Все статьи рецензируются.

Международный статистический институт (ISI), основанный в 1885 году, является одним из старейшие научные объединения, действующие в современном мире.Его успех можно объяснить растущим во всем мире спросом на профессиональные статистические информации, ее лидерство в разработке статистических методов и их приложение, и в коллективной самоотдаче его членов. Наше влияние можно увидеть в улучшении информации и анализа во всех экономических, социальный, биологический и промышленный секторы. Его промышленное влияние подтверждается в передовой статистической практике, что приводит к повышению качества.ISI также гордится своей неизменной поддержкой статистического прогресса в Развивающийся мир. ISI состоит из более чем 2000 отдельных избранных членов, которые являются международными признаны безоговорочными лидерами в области статистики. Его членство пересекает все границы, представляя более 133 стран мира. Этот резервуар опыта дополняется примерно 3000 + дополнительными отдельные члены профильных секций института: Общество Бернулли по математической статистике и теории вероятностей (BS) Международная ассоциация официальной статистики (IAOS) Международная ассоциация статистических вычислений (IASC) Международная ассоциация статистического образования (IASE) Международная ассоциация геодезических статистиков (IASS) Международное общество статистики бизнеса и промышленности (ISBIS) Общество финансовой и монетарной статистики Ирвинга Фишера (переходный период ISI Раздел) ISI издает множество профессиональных книг, журналов, информационных бюллетеней и отчеты, представляющие собой новейшие достижения в развитии современных статистических знания.ISI особенно известна своими проводимыми раз в два года встречами, на которых все члены собираются для обмена новаторскими идеями, развития новых связей и обсуждения текущие тенденции и события в статистическом мире.

Лев Толстой: 9781853260629: Amazon.com: Книги

Среди великих романов мира «Война и мир» долгое время занимали почетное место, потому что в своем беспрепятственном переплетении исторического и личного и в своем гениальном отражении всего масштаба человеческой жизни он воплощает все скрытые обещания. в самом художественном искусстве.

Толстой родился 9 сентября 1828 года в Ясной Поляне, родовом имении в Тульской области России. Толстые были известной семьей древнерусского дворянства, и он был связан с высшей из русской аристократии. Он был четвертым из пяти детей графа Николая Ильиша Толстого, ветерана Кампании против Франции 1812 года, и графини Марии Толстой. К сожалению, родители Толстого умерли, когда он был молод, поэтому его и его братьев и сестер воспитывали родственники.

В 1844 году он начал изучать юриспруденцию и восточные языки в Казанском университете, но бросил учебу и вернулся в Ясную Поляну.В 1851 году, накопив большие игровые долги, он пошел в армию и начал писать. Его первый роман из автобиографической трилогии Детство был опубликован в 1852 году в журнале Современник . Это было высоко оценено, и Толстому было предложено продолжить работу с Отрочество и Молодежь .

В 1857 году Толстой открыл школу для крестьянских детей и понял, что секрет изменения мира заключается в образовании. В 1862 году он женился на Соне Андреевне Берс, и у пары родилось тринадцать детей.Соня Толстая помогла мужу в писательской карьере, систематизировала его черновики, копировала черновики, помогала с его перепиской и хозяйственными делами имения. Так Толстой погрузился в писательство. Он начал Войну и мир в 1862 году, и его шесть томов были опубликованы между 1863 и 1869 годами. Его следующий эпический роман был Анна Каренина , который был опубликован в 1878 году. Среди других его опубликованных работ: Смерть Иван Ильич (1859) и Казаки.

Толстой умер от пневмонии на железнодорожной станции Астапово 20 ноября 1910 года, уйдя из дома посреди зимы в возрасте 82 лет. Его смерть наступила всего через несколько дней после того, как он собрал смелость бросить семью и богатство и заняться своим делом. путь странствующего аскета, путь, по которому он мучился десятилетиями.

Одна элитная средняя школа была разнообразной. Потом это было обнаружено.

Благодаря гранту, предоставленному Объединенной федерацией учителей, школа создала пилотную программу в 2017 году.Пилотный проект включал 40 семиклассников, которые были номинированы их средними школами, и участвовал в нем в течение восьми недель бесплатно для учащихся. Большинство участвовавших студентов были чернокожими, латиноамериканцами или малоимущими.

В прошлом году программа включала партнерство с Kaplan, компанией по подготовке к экзаменам, и была расширена, чтобы объединить учеников средней школы с наставниками старших классов. Он также включал занятия, проводимые преподавателями школы, посвященные знакомству учащихся с культурой и ожиданиями от Brooklyn Latin.Осенью два студента пилотной программы будут посещать Brooklyn Latin, а последняя группа студентов будет сдавать SHSAT в октябре.

Средние школы по всему городу готовят учеников и их семьи к процессу подачи заявления в старшую школу в различной степени, а это означает, что некоторые черные и латиноамериканские ученики остаются в неведении относительно специализированных средних школ, пока не станет слишком поздно, сказал Малкольм Хилл, помощник директора школы Brooklyn Latin.

Другие семьи просто не могут позволить себе подготовку к экзаменам, которая может повысить шансы их ребенка набрать достаточно высокие баллы для поступления в одну из школ.Подготовительный курс в Kaplan начинается от 999 долларов за восемь занятий. Финансовое бремя подготовки к экзаменам – одна из причин, по которым мэр и канцлер школы Ричард А. Карранса надеются полностью отменить SHSAT.

В конечном итоге, сказал г-н Хилл, школа практически не контролирует, какие ученики получают места в ее классах. «Учителя и администрация могут только проинформировать семьи о вариантах средней школы, а затем надеяться на лучшее», – сказал он.

«У нас нет полномочий сказать:« Эй, вы пришли на эту восьминедельную программу в нашей школе и выглядите потрясающе, мы вас возьмем », – сказал он.«Потому что мы не контролируем нашу регистрацию напрямую».

Если количество чернокожих и латиноамериканцев в Brooklyn Latin продолжит сокращаться, студенты говорят, что они опасаются, что это окажет необратимое влияние на культуру школы.

Обертка сообщества | Обзор журнала Лас-Вегаса

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОТПЕЧАТКИ

Передвижная выставка в Whipple Center

«Медицинское искусство Хокса», последняя передвижная выставка, созданная художником Бове Лайонсом, теперь демонстрируется в Культурном центре Рида Уиппла по адресу 821 Las Vegas Blvd.Север.

Лайонс – профессор искусств Университета Теннесси, известный созданием различных псевдодокументальных проектов.

В прошлом он сфабриковал и задокументировал вымышленные культуры, такие как Апашт и Азуд, создал «Коллекцию народного искусства Джорджа и Хелен Спелвин», коллекцию современного народного искусства, и сыграл важную роль в доставке образца кентавра в библиотеку. в Университете Теннесси в качестве постоянной экспозиции.

Для этого проекта Лайонс создал коллекцию анатомических гравюр и рисунков из архивов Хокса (произносится как «мистификация»).Эта серия тщательно продуманных гравюр и рисунков, кажется, является подлинным изображением аномальной анатомии человека. Вместо этого они представляют собой художественные произведения, которые комментируют науку и представление о теле.

Эти гравюры также являются результатом его интереса к истории и визуальным условностям научной иллюстрации. Его стиль в этих произведениях сообщает цветная литография 19 века. Работа также стремится провести грань между идеями красоты и гротеска.

Заключительный прием назначен на 17:30.м. 3 сентября, галерейный разговор начнется в 18:30. Эта программа бесплатна и открыта для всех.

Культурный центр открыт с 11.00 до 21.00. Со вторника по пятницу и с 10:00 до 18:00. Суббота.

Для получения дополнительной информации позвоните по телефону 229-1012.

ДРУЗЬЯ КАМЕРНЫХ ИГРОКОВ

Музыканты планируют концерт в Winchester Center

Молодежная камера Лас-Вегаса и парки и зоны отдыха округа Кларк представляют «Друзья камерных музыкантов» в классическом исполнении произведений Бетховена, Чайковского и Брамса на 2 стр.м. Воскресенье в Культурном центре Винчестера, 3130 S. McLeod Drive.

Входная плата составляет 10 долларов для взрослых и 7 долларов для студентов и пенсионеров. Подробности по телефону 455-7340.

В круг друзей камердинеров Camerata входят скрипачка Ларайн Кайзер-Вязовцев, виолончелистка Елена Капустина и пианисты Тамара Саакян и Екатерина Мелкамини.

Кайзер-Вязовцев выступает с оркестрами Phoenix Symphony и Music Nova. Капустина 13 лет выступала в Болгарской национальной опере.Саакян выиграл несколько фортепианных конкурсов в Ростовской-на-Дону консерватории в России. Мелькамини, выпускница Ташкентской государственной консерватории в Узбекистане, этим концертом следует за предыдущим выступлением Винчестера.

Журнал репродукции и бесплодия

Журнал репродукции и бесплодия (JRI) (ISSN: 2228-5482, eISSN: 2251-676X) – это рецензируемый ежеквартальный отчет, публикуемый Исследовательским институтом Авиценны (ARI) при Академическом центре Образование, культура и исследования (ACECR) с 1999 года.JRI продолжает публиковать передовые научные статьи в сотрудничестве с Иранским обществом эмбриологии и репродуктивной биологии (ISERB) с 2015 года.
Этот ежеквартальный журнал является одним из самых выдающихся научных журналов в Иране на основе обзоров, сделанных Комиссией по медицине. Журналы, связанные с Министерством здравоохранения и медицинского образования Ирана. Раньше журнал издавался на персидском языке с аннотациями на английском языке с января 2000 г. по октябрь 2009 г., но впоследствии он был полностью опубликован на английском языке.

Основная задача JRI – публикация подлинных фундаментальных и клинических исследований в области репродукции, фертильности и бесплодия. Журнал посвящен публикации всех материалов, связанных с науками о жизни в стране и за рубежом. Хотя исследовательские статьи по репродукции, фертильности и бесплодию являются основным направлением этого журнала, но публикуется широкий круг тем, включая исследования по репродуктивной гинекологии, репродуктивной медицине, гинекологическим раковым заболеваниям, влияющим на фертильность, репродуктивной эндокринологии, репродуктивной физиологии, иммунологии, генетике. , патология, андрология, пренатальная и предимплантационная генетическая диагностика, инфекции, передаваемые половым путем, репродуктивное право и биоэтика, эпидемиологические и психологические исследования, касающиеся репродукции и бесплодия.

Фактически, основная цель журнала – публикация высококачественных статей, содержащих новые идеи или новые открытия и дополняющих человеческие знания. Отклонение более 50% представленных статей свидетельствует о тщательном отборе, который практикуется в этом журнале для выбора лучших доступных статей.

Большинство членов редколлегии этого журнала – высококвалифицированные специалисты в различных областях, выбранные на основе их исследовательского опыта из разных университетов и исследовательских центров разных стран.

Этот журнал ранее индексировался в большинстве отечественных баз данных, а также в международных, таких как PubMed, SCOPUS, PubMed Central, Chemical Abstracts Services (CAS), CAB Abstracts, Global Health, Cumulative Index to Nursing и смежной медицинской литературе (CINAHL). ), Index Medicus для региона Восточного Средиземноморья (IMEMR), Index Copernicus и Исламская база данных мирового научного цитирования (ISC).

JRI предоставляет бесплатный полнотекстовый онлайн-доступ к своим статьям по всему миру и к своему цифровому научному контенту, поскольку он принял политику свободного доступа.